Vakavien vaaratapahtumien tutkinta

Vakavien vaaratapahtumien käsittelyprosessi on yleensä määritelty asiakkaan omavalvontasuunnitelmassa tai muussa ohjeistuksessa, sisältäen, millaisista tapahtumista ja miten tieto tulisi välittää.

Tapahtumatutkinnan aloittamisesta tiedotetaan avoimesti henkilöstölle. Tiedottamisessa on tärkeää kertoa, että tutkinta on osa organisaation toimintaa ja turvallisuutta.

Tapahtumatutkinta -tyypin riskiarvioinnilla on Regossa sama perusrakenne kuin muillakin riskiarvioinneilla. Perustoiminnot on kuvattu riskienhallinnan yleisohjeissa. Tässä ohjeessa kuvataan vain Vakavien vaaratapahtumien tutkintaan liittyvät erityistapaukset.

Huom! Tämä tapahtuman tyyppi on erillinen ja sitä varten pitää olla määriteltynä oma tapahtumapohja. Tapahtumapohjassa voidaan valita, mitkä osiot tapahtumaan halutaan näkyviin. Tapahtumaketju ohjaa prosessia ja riskien käsittelyä, eikä Lomakkeet ja Riskit -osioita siten laiteta yleensä erikseen näkyviin tapahtumatutkintaan, mutta tarvittaessa nekin voidaan lisätä. Havainnot-osiota ei laiteta näkyviin, vaan havainnot käsitellään juurisyy-tapahtumaketjun avulla.

Uuden tutkintatapahtuman luonti

Riskienhallintatapahtumien yhteenvetoon pääset valitsemalla valikosta Riskienhallinta > Yhteenveto

Valitaan riskienhallinnan yhteenvedosta ”Luo uusi” -painike ja ”Lisää uusi tapahtuma” -näkymä avautuu.

Valitaan ”Luo uusi tapahtuma”. ”Valitse tapahtuman tyyppi” -valinta näyttää listauksen kaikista riskienhallinnan tapahtumapohjista, joista valitaan oikea ”Vakavien vaaratapahtumien tutkinta” ja painetaan ”Lisää”.

Valitse oikea yksikkö tapahtumalle, tarkista päiväys ja otsikko. Otsikkoon lisätään suoraan yksikön nimi ja päiväys.

”Luo uusi” -painikkeesta tapahtuman muokkausnäkymä avautuu.

Avautuvan tapahtuman tietoihin tulevat valitut kohdeyksikkö ja tapahtumapäivät, joita voi edelleen tarvittaessa muokata.

Tapahtuman tyyppi on valittavissa määritellyn riskitaksonomian mukaisesti. Tutkintaryhmä -otsikon alle lisätään vastuuhenkilö ja osallistujat.

Tutkintatapahtuman muokkaus

Vakavien vaaratapahtumien tutkintatapahtuman perusrakenteessa ovat seuraavan kuvan osiot. Uusi erityisosio on nimeltään Tapahtumaketjun kuvaus ja juurisyyanalyysi. Prosessissa syntyvät toimenpiteet kirjautuvat Toimenpiteet-osioon, ja sitä kautta tulevat mukaan toimenpidekoosteeseen. Raportin asetuksista voi valita juurisyyanalyysissä syntyvän kaavion näkymään raportilla.

Tapahtumaketjun kuvaus ja juurisyyanalyysi

Kuvataan vaaratapahtumaan johtanut tapahtumaketju tarkasti:

• Missä? Milloin? Osalliset? Mitä oltiin tekemässä? Tapahtumapaikan olosuhteet (laitteet, valaistus, lämpötila)?
• Käytetyt/muuten osalliset lääkkeet, laitteet ja esineet? Poikkeamat normaalista? Mitä seurasi? Mitkä tapahtumat edelsivät vakavaa vaaratapahtumaa?

Tapahtumaketjun muokkausnäkymässä kysymykset ohjaavat prosessia, joka jäsentyy laatikoiksi.

Havainto-laatikoiden väliin tulee plus-merkkejä, joista voi lisätä myös entisten laatikoiden väliin uusia Havainto-laatikoita. Havainto-laatikoiden alapuolelle tulee uusia kysymyksiä, joista lisätään Poikkeamia. Jokaiselle poikkeamalle voidaan tehdä juurisyyanalyysi, jonka pohjalta voidaan luoda useampia toimenpiteitä.

Uuden tapahtumaketjukaavion aloittaminen

Klikkaamalla kysymyksistä, pääsee täyttämään tapahtumatietoja. Kysymyksiin voi vastata vapaassa järjestyksessä. Vastauksista syntyy Havainto-laatikoita ja uusia kysymyksiä.

Uusi laatikko lisätään klikkaamalla kysymystä tai plus-ikonia, muokataan klikkaamalla laatikon kynä-ikonia:

Poikkeaman lisääminen

Poikkeama lisätään klikkaamalla kysymystä Havainto-laatikon alapuolella ja muokkaukseen pääsee klikkaamalla kynä-ikonista:

Juurisyyn lisääminen

Juurisyy lisätään Poikkeaman alapuolelta kysymyslaatikosta ja muokataan klikkaamalla kynäikonista

Toimenpiteen lisääminen

Toimenpide lisätään Juurisyyn tai aiemman toimenpiteen alapuolelta kysymyksestä ja muokkataan kynä-ikonista

Toimenpiteen tietoja lisätään ja muokataan saman näkymän kautta. Määritellään vastuuhenkilöt ja määräajat. Toimenpiteet listataan tapahtuman Toimenpiteet-osiossa ja sitä kautta tulevat näkyviin Toimenpidekoosteeseen.

Herätteet lähtevät normaalisti vastuuhenkilöille toimenpiteen ja tapahtuman tilan mukaan.

Vakavien vaaratapahtumien tutkinnan -lomake

Lomaketta ei välttämättä tarvita tutkinnassa, koska prosessi saadaan kuvattua tapahtumaketjussa. Jos lomaketta halutaan käyttää Lomakkeet-osio pitää laittaa näkyviin tapahtumapohjasta. Lomake pitää erikseen luoda järjestelmään ja liittää tapahtumaan.

Jos lomaketta käytetään, lomakkeella tehdään riskiarviointi tai -analyysi pohtien seuraavaa:

Miksi vakavat vaaratapahtumat tutkitaan?

• tavoitteena löytää tapahtumaan johtaneet syyt, ei syyllisiä sekä estää vastaavat tapaturmat
• tutkinnassa mukana kaikki tarvittavat henkilöt
• tutkinta päättyy vasta, kun korjaustoimenpiteet toteutettu
• Mitä tapahtui? Miksi tapahtui? Miten estetään?

Mistä hankkia tietoa?

• tutustukaa yhdessä tapahtumapaikkaan
• haastattele tapahtumaan osallistuneita
• pyydä tarvittaessa asiantuntijoilta apua
• hyödynnä aikajanaa, piirroksia ja valokuvia
• mahdollinen tapahtuman lavastaminen ja videointi, varmistakaa turvallisuus!

Ilmoituksen vaaratapahtumatutkinta

Ilmoituksesta voi tehdä suoraan Vakavien vaaratapahtumien tutkinta -tapahtuman, jos on asiakaskohtainen määrittely tätä varten tehty. Tällöin ilmoituksessa on erikseen Vaaratapahtumatutkinta -painike ja infopallossa lisätietoja.

Perusjuurisyyn käsittelyn tiedot piilotetaan, jos Vaaratapahtumatutkinta -tapahtuma on luotu, ja vaaratapahtumatutkinnan aloitusaika näytetään.

Tällöin myös Vaaratapahtumatutkinta-tapahtuman yleisiin tietoihin tulee näkyviin alkuperäisen ilmoituksen tunnus.

Tapahtumaraportti ja asetukset

Raportin asetukset -kohdassa määritellään mitä osia halutaan mukaan raporttiin. Vakavien vaaratapahtumien tutkintaan liittyvän Tapahtumaketjun kuvauksen eli Juurisyykaavion voi erikseen valita tai jättää pois tapahtumaraportista.

Valitsemalla Näytä raportti voidaan tarkastella raporttia.

Tapahtuman raporttinäkymässä voi myös muuttaa raportoinnin asetuksia. Lisäksi juurisyykaavion koon mukaan tarkistetaan tulostetaanko vaaka- vai pystysuuntaan.

Juurisyykaavio näytetään ruutunäkymässä tai sen voi myös tulostaa PDF-tiedostoksi.

Ongelmatilanteet ja tekninen tuki

Mikäli kohtaat ongelmatilanteita, ole ensisijaisesti yhteydessä organisaatiosi omaan pääkäyttäjään.

Järjestelmän pääkäyttäjillä on käytettävissä myös Qreformin käyttötuen palvelut kulloinkin voimassa olevan sopimuksen mukaan.